Generelt

Se også …  og …

Rus og avhengighetstilstander oppstår i et komplekst samspill mellom sosiale, psykologiske og biologiske faktorer, som ikke er endelig forstått. Psykoaktive stoffer påvirker sentralnervesystemet (CNS) på ulikt vis. Når virkningen oppleves attraktiv, er det en tendens til at både dyr og mennesker bruker rusmiddelet flere ganger med fare for utvikling av avhengighet. Alle rusmidler kan direkte eller indirekte påvirke de mesolimbiske motivasjonsbanene i CNS ved økt nivå av dopamin i dopaminerge synapser, spesilt i Nucleus accumbens (NAc). Sekundært kan nevroadaptasjon i disse områdene i CNS føre til dysforiske og anhedoniske perioder når bruken opphører. Det er dessuten vanlig med brå og sterk rustrang («craving») knyttet til spesifikke triggere og sensitivisering av nevroner og gjerne spesifikke stimuli man bevisst eller ubevisst forbinder med rusmiddelbruken. 

Selv om det er vanlig å bruke flere typer rusmidler, skiller vi mellom de ulike rusmidlene klinisk og diagnostisk fordi de har spesifikke virkninger på ulike hjernefunksjoner. Rusvirkningene er tilsvarende forskjellige, og nevroadaptasjon (toleranseutvikling) i ulike områder vil kunne gi ulike former for abstinensreaksjoner. Hvert rusmiddel har sine nokså karakteristiske rustilstander og abstinensplager. Avhengighetslidelsen vil arte seg ulikt og det vil være ulike psykiske følgetilstander og kroppslige skader. Abstinensreaksjoner etter kronisk bruk vil ofte være de motsatte symptomene av dem som oppleves ved rusen. 

Behandlingsopplegg

Det er hensiktsmessig å skille mellom behandling av

1. akutt rus (konsekvenser av den direkte virkningen i sentralnervesystemet)

2. abstinens (konsekvenser av nevroadaptasjon som avmaskeres ved opphør eller sterk reduksjon av inntak)

3. tilbakefallstendens og rusmiddeltrang (konsekvenser av langvarig nevroadaptasjon og innlærte reaksjonsmåter). Herunder faller både behandling for å senke rusmiddeltrangen og substitusjonsbehandling

4. psykososiale vansker og medisinske og psykiske følgetilstander (konsekvenser av rusmidlene selv eller andre aspekter ved langvarig rusmiddelbruk)

Akutt rus vil i seg selv sjelden være indikasjon for behandling om det ikke er snakk om en potensielt farlig forgiftningstilstand. Da vil det være nødvendig med livreddende førstehjelp for å støtte basale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon. Andre grunner til å gripe inn er knyttet til sterk uro og intoksikasjonsfare. Vær oppmerksom på at uro og aggresjon i noen tilfeller og paradoksalt kan forverres av sedativer.

Ved behandling av abstinenser er formålet å lette nedtrapping og beskytte mot komplikasjoner. For mange typer rusmidler skjer nedtrapping uten fare og uten behov for medisinske tiltak (se omtalen av de enkelte rusmidlene). Nedtrapping som eneste tiltak, uten videre oppfølging, gir ofte ikke et godt langtidsforløp og kan i noen situasjoner være farlig, på grunn av tap av toleranse og påfølgende fare for overdoser. Spesielt for opioider er det derfor anbefalt at nedtrapping skjer i forbindelse med direkte innleggelse til annen behandling. For andre rusmidler vil ikke dette være så framtredende.

For å hindre tilbakefall og for å dempe trangen til å innta rusmidler er psykososiale tiltak viktigst. Tiltakene dreier seg om å styrke den enkeltes evne til kontroll gjennom forebyggende tiltak og mestringsøvelser (ofte kalt «relapse prevention») og/eller tiltak formidlet via organisasjoner som AA (Anonyme Alkoholikere) ev. AN (Anonyme Narkomane). Noen legemidler kan ev. brukes som støtte til avholdenhet eller kontrollert inntak. Ved alvorlig opioidavhengighet (oftest heroinavhengighet) er vedlikeholdsbehandling et alternativ. Man gir da spesielle opioider i administrasjonsformer som fremmer et jevnt legemiddelnivå uten vesentlig rusvirkning på en måte som skal minimere faren for lekkasje ved videresalg. Dette kalles legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Det er viktig at denne behandlingen foregår innen det organiserte LAR-tilbudet og følger de nasjonale faglige retningslinjene. Behandling og valg av legemiddel skal baseres på en medisinsk helhetsvurdering. Det finnes også noen midler som kan brukes ved problematisk alkoholbruk for å øke kontrollen.

De psykososiale vanskene forårsakes ikke sjelden av at personer med problematisk bruk har begynt rusmiddelbruken tidlig i livet, slik at dette har påvirket læring og personlig utvikling. Ulike komplikasjoner til rusmiddellivet kan dessuten gi yrkesmessige, økonomiske, familiære og psykologiske vansker. Behandlingen av slike forhold kalles ofte habilitering eller rehabilitering. Det er ikke sjelden at det er betydelige medisinske følgetilstander, enten disse er somatiske eller mentale. Man bør ha særlig oppmerksomhet mot den betydelige oversykeligheten og overdødeligheten som de som har problematisk rusmiddelbruk har. De medisinske og mentale følgetilstandene kan stort sett behandles som hos andre pasienter. Den største feilen er å ikke forholde seg til disse følgetilstandene, men overse em fordi rusmiddelproblematikken er såframtredende/overveldende.

Psykososial behandling og rehabilitering

Behandlingsresultatet på lang sikt ved problematisk bruk av rusmidler påvirkes lite gjennom avvenning/avrusning alene dersom denne ikke er knyttet til behandling av personlige helseproblemer og sosiale utfordringer. Rehabiliteringstiltak som sikter mot å skape eller gjenopprette en sosialt tilfredsstillende funksjon og utfoldelse står sentralt. Bruk av legemidler utgjør bare en liten del av denne behandlingen. Det henvises til relevant faglitteratur for beskrivelse av slik behandling og til www.snakkomrus.no.

Legemiddelbehandling

Det finnes noen prinsipielt ulike tilnærminger for legemiddelbehandingen av rusmiddelproblemer::

1. Legemidler som demper ulike former for medisinske komplikasjoner (f.eks. stoppende midler ved diaré under opioidabstinens)

2. Legemidler til behandling av samtidige psykiske lidelser (f.eks. antidepressiva ved depresjon hos alkoholavhengige)

3. Aversjonsmidler som fører til ubehagelig reaksjon ved tilbakefall (disulfiram ved problematisk bruk av alkohol)

4. Midler som reduserer rustrangen. Denne gruppen innbefatter naltrekson som også brukes i flere land i behandlingen av opioidavhengighet. Studier peker også mot en moderat effekt på problematisk bruk av alkohol. Naltrekson er vist å redusere antall drikkedager og antall dager med stordrikking. Nalmefen er vist å redusere det totale alkoholinntak og antall dager med stordrikking. Ingen av disse midlene har som hensikt å bidra til totalavhold. I gruppen finnes også akamprosat som er vist å øke antall dager uten alkoholbruk, og er i noen grad bedre egnet om målet er å holde seg helt borte fra alkohol
   

5. Vedlikeholdsmidler/nedtrappingsmidler er agonister som forhindrer eller lindrer abstinens og nøytraliserer nevroadaptasjon. Dette er begrunnelsen for bruk av opioider som metadon og buprenorfin, men også andre opioider.

Legemiddelomtaler og preparater

Akamprosat

Antidepressiva

Antidiaremidler

Buprenorfin

Disulfiram

Metadon

Midler ved alkoholmisbruk

Midler ved opioidavhengighet

Nalmefen

Naltrekson

Aktuelle nettressurser

1. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser Sammensatte tjenester – samtidig behandling . IS-1948, Helsedirektoratet 2022.

2. Nasjonal faglig retningslinje: Avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler

3. Nasjonal faglig retningslinje: Behandling og rehabilitering av pasienter med rus- og avhengighetslidelser 
   

4. Nasjonal faglig retningslinje: Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet 

Kilder

Bramness JG, Rognli EB, Andreassen OA. Kapittel 13, Rusmidler og avhengighet. I Andreassen OA, Malt UF, Malt EA, Melle I (red) Lærebok i psykiatri Oslo 2020 Gyldendal 

Bramness, JG, Hva er avhengighet. Oslo 2018, Universitetsforlaget 

Bramness JG, Vøyvik T. Rasjonell bruk av angst og sovemedisiner, Oslo 2017, Universitetsforlaget 

Bretteville-Jensen AL, Bramness JG. Cannabisboka, Oslo 2019, Universitetsforlaget 

Helsedirektoratet. Motiverende intervju som metode (https://www.helsedirektoratet.no/tema/motiverende-intervju-mi/motiverende-intervju-som-metode) 

Helsedirektoratet. Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet 

Helsedirektoratet Nasjonal veileder vanedannende medisiner (https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler) 

Fredheim OM, Nøstdahl T, Nordstrand B, Høivik T, Rygnestad T, Borchgrevink PC. Behandling av akutte smerter under legemiddelassistert rehabilitering. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010;130(7):738-40. 

Nishimoto A, Usery J, Winton JC, Twilla J. High-dose Parenteral Thiamine in Treatment of Wernicke's Encephalopathy: Case Series and Review of the Literature. In Vivo. 2017;31(1):121-4.

Eline Borger Rognli, Sigrid Elisabet Medhus, Jørgen G. Bramness. Amfetaminutløst psykose eller schizofreni? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 249-51 doi: 10.4045/tidsskr.14.1365