Kort oppsummering

• Psykose er en tilstand med alvorlig mental dysfunksjon som kjennetegnes av redusert realitetssans pga sansebedrag og vrangforestillinger, ofte med redusert innsikt. 

• Symptomer: Redusert realitetssans i form av vrangforestillinger og sansebedrag (hallusinasjoner), ofte ledsaget av tanke- og atferdsforstyrrelser og nedsatt innsikt med påfølgende funksjonssvikt (yrkesmessig eller sosialt).

• Legemiddelbehandling: Antipsykotisk medikament. Det er mindre forskjell mellom ulike virkestoffer i antipsykotisk effekt enn i bivirkninger. Derfor bør bivirkningsprofilen tillegges størst vekt når man skal velge preparat. Annengenerasjons antipsykotika bør foretrekkes.

  1. Akuttfasen: Peroral behandling bør tilstrebes. Smeltetabletter eller mikstur kan være nyttige. Dosen trappes opp innen anbefalt intervall til tilstrekkelig effekt. Lavere dose ved førstegangspsykose og hos eldre. Hensyn må tas til unormal legemiddelomsetning og bivirkninger. Injeksjonsbehandling (i.m.) bør gis ved behov for rask effekt. Injeksjon av aripiprazol eller olanzapin bør velges ved agitasjon. Førstegenerasjonsantipsykotika kan øke fare for vold. Kortvarig bruk av benzodiazepiner kan forsøkes ved angst og uro (obs. misbrukspotensial). Ved ingen effekt av antipsykotika etter 2-3 uker eller svak effekt innen 6–8 uker skal man vurdere medikamentbytte. Når to forskjellige antipsykotika ikke har vist ønsket effekt, bør klozapin forsøkes. Se PMID: 15985913.

  2. Stabiliseringsfasen: (6–8 uker til 6 måneder): Behandlingen bør helst skje med samme antipsykotika og doser som på slutten av akuttfasen ga optimal balanse mellom antipsykotisk effekt og bivirkninger. For peroral behandling anbefales aripiprazol eller andre partielle dopamin-agonister. Ved sviktende terapeutisk effekt eller de ikke tåles, kan andregenerasjonsmidler, slik som risperidon, lurasidon, eller amisulprid prøves. Depotinjeksjon bør velges ved fare for sviktendelegemiddeletterlevelse. Aripiprazol anbefales som førstevalg, dernest paliperidon. Ved behandlingsresistent schizofreni og ved stor risiko for vold eller selvmord bør klozapin tilbys.

  3. Vedlikeholdsfasen (> 6 måneder): Mål bør være å forebygge tilbakefall og bedre psykososial og kroppslig fungering utenfor institusjon. Laveste effektive dose og best mulig etterlevelse tilstrebes. Typen av psykotiske lidelse vil bestemme varighet av behandling med antipsykotika, se spesifikke kapitler. Generelt anbefales å vurdere prøveseponering etter 2 års behandling etter første gangs psykose, og opptil 5 år etter et tilbakefall.

Generelt

Vrangforestillinger og sansebedrag (hallusinasjoner) er de vanligste symptomer på psykose. De er ofte ledsaget av tankeforstyrrelser og nedsatt innsikt, og er lite påvirkbar fra omgivelsene. Virkeligheten feiltolkes og det oppstår realitetsbrist, med påfølgende funksjonssvikt. Vanligvis oppfatter ikke pasienten seg selv som syk. Tilstanden kan også inkludere tilbaketrekning, nedsatt motivasjon, og være ledsaget av atferdsforstyrrelser. Atferden kan være så forstyrret at den alene gir mistanke om en psykotisk tilstand. Ofte forekommer angst og uro, og aggressivitet og kontrollsvikt kan tilkomme. Redusert kognitiv funksjon ses ofte ved psykoselidelser, som også påvirker generell fungering. 

Symptomene kommer vanligvis i episoder, og varierer i styrke gjennom forløpet av den underliggende lidelsen. Episoder med psykose kan forekomme ved flere lidelser, inkl. schizofreni, schizoaffektiv lidelse, bipolar lidelse, og vrangforestillingslidelse. Psykosetilstand kan også oppstå ved affektive episoder, dvs. mani eller depresjon. Ved akutt psykosetilstand kan det være vanskelige å skille de underliggende lidelsene fra hverandre. Psykoseepisoder medfører svikt i yrkesmessig og sosial funksjon, og ved flere psykoselidelser kan funksjonssvikten være langvarig. 

Behandling

Antipsykotika er sentralt ved de fleste psykotiske tilstander. Slike legemidler har god effekt på vrangforestillinger og hallusinasjoner og virker også på uro, men har mindre effekt på tilbaketrekning, motivasjonsproblemer, samt kognitive vansker. 

Det er mindre forskjell mellom de ulike virkestoffene i antipsykotisk effekt enn i bivirkninger. Det anbefales derfor at legemidlene velges ut fra bivirkningsprofil. Dette er særlig viktig for langtidsbehandling. Partielle dopaminagonister, som aripiprazol, har generelt mindre bivirkninger enn andre antipsykotika gitt i likeverdige doser. Annengenerasjons antipsykotika tolereres stort sett bedre enn førstegenerasjons-antipsykotika. For øvrig må laveste effektive dose tilstrebes, og det må tas hensyn til individuell legemiddelomsetning og klinisk biokjemisk status.

Legemidler må kombineres med psykososiale behandlingstiltak. Av hensyn til pasientenes mulighet for å etterleve behandlingen bør denne være enklest mulig. Legemiddelbehandling av en psykotisk tilstand har mange fellestrekk uavhengig av den underliggende psykotiske lidelse. Her presenteres generelle prinsipper for medikamentell behandling av psykosetilstand.

1. Akuttfasen

   1. Peroral behandling med antipsykotika bør tilstrebes. Annengenerasjons antipsykotika bør brukes, og blant disse bør de som gir minst fare for bivirkninger foretrekkes. Døgndosen trappes opp gradvis til man oppnår effekt, oftest innenfor anbefalt doseområde. Ved alvorlige episoder og sykehusinnleggelse er raskere opptrapping nødvendig. Smeltetabletter eller mikstur kan være nyttige for å sikre inntak. Døgndosen bør fordeles samlet om kvelden eller med 1/3 om morgenen og 2/3 om kvelden. Pasienter med førstegangspsykose og eldre pasienter(>65 år) bør vanligvis behandles med lavere døgndose.

   2. Injeksjonsbehandling med antipsykotika kan være nødvendig ved kraftig uro, aggressivitet og kontrolltap. Det er viktig med rask igangsetting av tilstrekkelige tiltak for å etablere kontroll. Dette kan oppnås ved å gi relativt store og hyppig gjentatte doser av et antipsykotika inntil ønsket effekt. Førstehåndspreparater er aripiprazol inj. 10–15 mg x 1 og olanzapin inj. 10 mg x 1. Olanzapin har stort sett sterkere effekt på agitasjon enn aripiprazol i akuttfasen, men generelt anbefales aripiprazol. Injeksjon kan gjentas etter to timer dersom klinisk nødvendig. Førstegenerasjons-antipsykotika, sliksom haloperidol og zuklopentiksol, frarådes, da de kan øke aggresjon. Overgang til peroral behandling skal skje snarest mulig og vanligvis innen 3 døgn.

   3. Tilleggsmedikasjon. Ved angst og uro kan aripiprazol suppleres av mirtazapin tbl 15-30 mg /d. Bruk av benzodiazepiner kan vurderes i enkelte tilfeller, men skal ikke brukes over lengre tid (fare for avhengighet, og aggresjon) Behandling med biperiden mot akutte dystonier og dyskinesi kan gi bivirkninger i form svekket hukommelse, og skal kun brukes kortvarig (få dager, maks 2 uker). Ved behov for lengre varighet bør dosereduksjon eller bytte av antipsykotika utføres (2. generasjon i stedet for 1.generasjons). Man må også unngå langvarig behandling med andre antikolinerge legemidler. Se Schizofreni L5 Tabell 2 Antipsykotikadosering.

   Utilfredsstillende effekt eller uforklarlige bivirkninger av det antipsykotiske legemidlet kan skyldes dårlig etterlevelse, avvikende legemiddelmetabolisme eller komorbide tilstander. Undersøkelse av legemiddelkonsentrasjoner bør foretas, samt utreding for mulige somatiske sykdommer. Ved unormal legemiddelomsetning bør endring i dose eller type av antipsykotikum vurderes. Ved komorbide somatiske sykdommer må disse utredes og behandles adekvat. Ved ingen antipsykotisk effekt etter adekvat dosering i 2-3 uker eller mangelfull effekt etter 6–8 uker bør bytte til et annet antipsykotikum vurderes. Når pasienten ikke har fått god nok virkning av minst to ulike antipsykotika, gitt overlang nok tid og i tilstrekkelige doser, bør behandling med klozapin tilbys. Dette har bedre effekt enn andre antipsykotika, men kan gi alvorlige bivirkninger. Slik behandling er en spesialistoppgave. Se Depresjoner ….

2. Stabiliseringsfasen (6–8 uker til 6 måneder): Behandlingen bør helst skje med samme antipsykotika og doser som på slutten av akuttfasen ga optimal balanse mellom antipsykotisk effekt og bivirkninger. Dette bør legene under akuttfasen ta hensyn til, slik at de velger et middel som kan videreføres i stabiliseringsfasen. Nyere retningslinjer anbefaler at bruken av olanzapin bør reduseres, mens bruken av aripiprazol økes i Norge. Amisulprid og klozapin er også å foretrekke, mens zuklopentiksol bør frarådes. Bruken av depotinjeksjon i stedet for peroral behandling anbefales, da depotinjeksjoner gir vesentlig bedre legemiddeletterlevelse, noe som kan hindre psykotiske tilbakefall og gjeninnleggelse i sykehus og trolig selvmord. Førstehåndspreparatet for depotbehandling bør være aripiprazol (hver 4. uke), dernest risperidon (hv. 2.u.) eller paliperidon (hv. 4.u.; fordel: utskilles mest uforandret via nyrene), så perfenazin (hv. 3.-4. u.). 

   For peroral behandling bør aripiprazol og andre partielle dopamin-agonister (brekspiprazol, kariprazin) prioriteres, særlig fordi de generelt sett tåles bedre enn andreantipsykotika. Dersom terapeutisk effekt er utilstrekkelig eller de ikke tåles, bør følgende prøves: risperidon, lurasidon, amisulprid (det mest effektive etter klozapin). Først som tredje behandlingsforsøk kan olanzapin eller kvetiapin forsøkes . Et unntak er olanzapin i.m. til injeksjon i akuttfasen, som bør være førstevalg ved uttalt psykotisk agitasjon. Ved behandlingsresistent schizofreni (se avsnittet om Utilfredsstillende effekt) bør klozapin om mulig forsøkes. Også ved særlig økt risiko for vold og selvmord bør pasienten tilbys klozapin.  Klozapin tbl kan kombineres med aripiprazol depotinjeksjon.

   Man må også unngå langvarig behandling med andre antikolinerge legemidler. 

3. Vedlikeholdsfasen (utover 6 måneder): Målene bør være forebygge tilbakefall og bedre psykososial og kroppslig fungering utenfor sykehus. Laveste effektive dose og best mulig etterlevelse tilstrebes. Typen av psykotiske lidelse vil i stor grad bestemme varighet av behandling med antipsykotika, se spesifikke kapitler om ulike diagnoser. Generelt anbefales å vurdere prøveseponering etter 2 års behandling etter første gangs psykose, og opptil 5 år etter et tilbakefall ved schizofreni. Eldre pasienter med paranoid psykose samt en del pasienter med kronisk schizofreni i stabil fase kan ha så liten effekt av antipsykotika at de ofte har et bedre liv uten. Det kan oppstå depresjon i forløpet av psykotiske lidelser som trenger behandling med antidepressiva.

   Eldre pasienter med paranoid psykose samt en del pasienter med kronisk schizofreni i stabil fase kan ha så liten effekt av antipsykotika at de ofte har et bedre liv uten. Det kan oppstå depresjon i forløpet av psykotiske lidelser som trenger behandling med antidepressiva, se T5 Depresjoner.

Seponering av antipsykotika

Varighet av behandling før første prøveseponering er avhengig av alvorlighetsgrad og underliggende psykotiske lidelse. Hvis antipsykotika har vært brukt i lengre tid, bør seponering skje gradvis over måneder, dels for å unngå hurtig bortfall av terapieffekt og dels for å unngå seponeringssymptomer (f.eks. uro, søvnproblemer, svettetokter). I nedtrappings- /seponeringsfasen må det sees spesielt etter tidlige symptomer og tegn på tilbakefall. Disse kan være særegne for den enkelte pasient (f.eks. søvnforstyrrelse, isolasjonstendens, nedstemthet, konsentrasjonsvansker, hallusinasjoner). Spesielt kan det etter brå seponering av klozapin hurtig utvikles en svært psykotisk tilstand. Det anbefales å følge pasienten i to år etter seponering. Se ….

Tvangsmedisinering

Ved alvorlige sinnslidelser der pasienten er under tvungent psykisk helsevern, er det unntaksvis mulig å behandle med legemidler uten at pasienter har gitt eget samtykke. Pasienten må også ha manglende samtykkekompetanse, dvs ikke være i stand til å ta standpunkt til behandlingen. Tvangsmedisinering er siste mulighet etter at andre tiltak fremstår utilstrekkelige, og kan bare skje med legemidler som er registrert i Norge med vanlig brukte doser. Tvangsmedisinering kan bare igangsettes når det er stor sannsynlighet for helbredelse eller vesentlig bedring eller det er nødvendig for å beskytte eget eller andres liv og helse. Ved fare for eget eller andres liv eller helse kreves det ikke manglende samtykkekompetanse. For mer detaljer, se Psykisk helsevernloven.

Medisin som tvangsmiddel

Enkeltstående bruk av kortidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt kan kun iverksettes i en akutt faresituasjon. Bruk av legemidler som tvangsmiddel i institusjon er regulert av Psykisk helsevernloven, se Psykisk helsevernloven.

Nettressurser

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser [IS-1957] 

• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)

Legemiddelomtaler og preparater

L6 Antikolinergika

L5 Antidepressiva

…

…

…

…

…

…

…

…

Olanzapin

…

…

…

Kilder

Correll CU et al. Mortality in people with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of relative risk and aggravating or attenuating factors. World Psychiatry. 2022 (212):248-271. 

Jauhar S et al. Schizophrenia. Lancet. 2022 (39910323): 473-486. 

Haddad PM, Correll CU. The acute efficacy of antipsychotics in schizophrenia: a review of recent meta-analyses. Ther Adv Psychopharmacol. 2018 Nov; 8(11): 303–318. 

Lally JO. et al. Remission and recovery from first-episode psychosis in adults: systematic review and meta-analysis of long-term outcome studies. Br J Psychiatry. 2017 (2116): 350-358. 

Leucht S. et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013 Sep 14;382(9896):951-62 

Leucht S et al. Examination of Dosing of Antipsychotic Drugs for Relapse Prevention in Patients With Stable Schizophrenia: A Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021. (7811): 1238-1248. 

Leucht S et al. Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors. Am J Psychiatry. 2017. (17410): 927-942. 

Correll CU et al. Mortality in people with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of relative risk and aggravating or attenuating factors. World Psychiatry. 2022 (212):248-271. 

Moncrieff JN et al. Antipsychotic dose reduction and discontinuation versus maintenance treatment in people with schizophrenia and other recurrent psychotic disorders in England the RADAR trial: an open, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2023. (1011): 848-9. 

Taipale HA et al. 2020. 20-year follow-up study of physical morbidity and mortality in relationship to antipsychotic treatment in a nationwide cohort of 62,250 patients with schizophrenia FIN20. World Psychiatry. 2020. (191): 61-68. 

https://medicinraadet.dk/ 

Allen MH, Currier GW, Hughes DH et al. Treatment of behavioral emergencies: a summary of the expert consensus guidelines. J Psychiatr Pract 2003; 9: 16–38. PMID: 15985913 DOI: 10.1097/00131746-200301000-00004