T5.6 Bipolar lidelse

Publisert: 28.01.2021

Gunnar Morken

Kort oppsummering

Diagnostikk: Minst en manisk eller hypoman episode i sykehistorien er nødvendig for diagnosen. Det er nesten alltid depresjon i sykehistorien og for flertallet av pasientene er episodene med depresjon den viktigste delen av lidelsen. Mange har i tillegg angst, søvnforstyrrelser og ustabilitet som viktige symptomer. Både i manisk og depressiv fase kan symptomene bli så sterke at de antar psykotisk karakter. Ved blandet episode er det symptomer på en hypomani/mani og alvorlig depresjon på samme tid, gjerne tempo som ved hypomani/mani og psykologisk depresjon.
Legemiddelbehandling: De fleste trenger profylakse med stemningsstabiliserende legemidler i lang tid, evt livet ut. Litium: beskytter mot manier og depresjoner. Valproat og karbamazepin: beskytter mot manier og sannsynligvis depresjoner. Lamotrigin: beskytter mot depresjoner og muligens oppstemte faser. Av annengenerasjons antipsykotika brukes kvetiapin og olanzapin profylaktisk. Under mani har antipsykotika og alle stemningsstabiliserende unntatt lamotrigin effekt. Under depresjon primært lamotrigin, kvetiapin og litium, bruk av antidepressiva er omdiskutert, annengenerasjons antipsykotika ved psykotiske depresjoner.

Generelt

Bipolar lidelse eller manisk depressiv lidelse er preges av sterke skiftninger i stemningsleiet. Pasientene kommer vanligvis først til behandling i depressiv fase, er det mani eller hypomani i sykehistorien som skiller tilstanden fra tilbakevendende depresjon. Det er en viss arvelighet av lidelsen slik at familieanamnese er viktig. Utvikling av hypomane symptomer under antidepressiv behandling kan gi mistanke om bipolar lidelse og bør trolig uansett medføre at en bruker stemningsstabiliserende medikasjon i tillegg eller som monoterapi. Bruk av antidepressiva alene er omstridt både pga at det er vanskelig å dokumentere effekt og fordi det kan utløse uro, manier eller hypomanier. Suicidalfaren er stor i depressive og blandede faser. Bipolare lidelser deles inn i bipolar I (T5 Bipolar I lidelse) og bipolar II (T5 Bipolar II lidelse) lidelse, bipolart spektrum lidelse er unipolare depresjoner som har slektskap med bipolar lidelse, disse omtales ikke, men noen får behandling som ved bipolar lidelse.

Ved bipolare lidelser ser en ikke bare episodisk forløp av stemningssvingninger, men forstyrrelser i aktivitet, søvn, kroppstemperatur, matlyst, konsentrasjon og oppmerksomhet er også fremtredende. Nye sykdomsepisoder ved bipolar lidelse starter ofte med forstyrrelser i søvn eller døgnrytmeforskyvning. I nærmere 80 % av tilfellene kommer søvnproblemene før eller samtidig med en ny episode av depresjon eller oppstemthet. Ved både tilbakevendende (ofte kalt unipolar) depresjon og ved bipolare depresjoner ser man hos noen pasienter for lite søvn (insomni), hos andre at pasienten sover for mye (hypersomni). Ved manier og hypomanier er et av kjernesymptomene at pasienten føler mindre trang til søvn.

Personer med bipolar lidelse har ofte angstlidelser eller spiseforstyrrelser som tilleggssymptomer. Misbruk av alkohol, beroligende medisiner eller narkotika for å dempe uro og angst er vanlig. Faren for utvikling av misbruk både hos voksne og ungdom er sterkt økt. Nøye kartlegging av komorbiditet og misbruk er viktig. Bipolar II lidelser kan bli feiloppfattet som personlighetsforstyrrelser. Sterke periodiske svingninger i stemningsleie, søvnmønster, sosial funksjon og prestasjoner kan være indikasjoner på bipolar lidelse.

Avgrensningen mot ADHD kan være vanskelig da diagnosekriteriene i noen grad er overlappende. Noen pasienter vil oppfylle kriteriene for begge diagnoser, altså komorbiditet. Bipolare lidelser i familieanamnese styrker mistanke om bipolaritet. En mulig forskjell er at ved hypomani/mani, er der økt selvsikkerhet, mens ved ADHD er der ofte betydelig subjektiv lidelse. Videre har bipolar lidelse et noe mer episodisk forløp. Ved tvil eller komorbiditet bør man først behandle den bipolare lidelsen, og ved restsymptomer på ADHD ev. senere gi tilleggsbehandling for dette.

Etiologi

Bipolar lidelse er i stor grad genetisk bestemt. Ofte finner man derfor at mennesker med bipolar lidelse har slektninger med samme lidelse. Både biologiske og psykososiale faktorer, synes å påvirke tid for første episode i livet og utløsning av de enkelte episodene med depresjon eller oppstemthet.

Forekomst

Mellom 0,5 % og 1 % av befolkningen har bipolar I lidelse. Tar man med de som har lettere varianter som bipolar II lidelse, kommer man opp imellom 1,5 % og 2,5 %. Forekomst hos barn og ungdom er ikke tilfredsstillende kartlagt. Grovt sett rammes like mange menn som kvinner, og lidelsen rammer personer fra alle samfunnslag.

Diagnostikk

Selv om minst én manisk eller hypoman episode er nødvendig for diagnosen, er det ofte depresjoner, panikkangst og ustabilitet som gjør at pasientene søker behandling. Oppstemte perioder kan være preget av løftet stemningsleie eller dysfori og irritabilitet ledsaget av ukritiskhet og impulsivitet. Både i manisk og depressiv fase kan symptomene bli så sterke at de antar psykotisk karakter.

Med hypomani menes:

Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som er klart unormalt for vedkommende og vedvarer i minst fire dager. Man kan likevel ivareta de fleste av dagliglivets funksjoner.
Minst tre av de følgende symptomene må være til stede i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:
- Økt aktivitet eller rastløshet
- Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør
- Distraherbarhet
- Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter bare tre timers søvn)
- Økt seksualdrift
- Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy risiko for ubehagelige konsekvenser
- Økt sosialisering

Med manisk episode menes:

Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som er klart unormalt for vedkommende. Endringen i stemningsleiet må være fremtredende og vare i minst en uke.
Minst tre av de følgende symptomene må være til stede (fire hvis stemningsleiet hovedsakelig er irritabelt) i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:
- Økt aktivitet eller rastløshet
- Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør
- Tankeflukt eller følelsen av at tankene raser av sted
- Tap av normal sosial hemning slik at atferden etter omstendighetene er upassende
- Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter bare tre timers søvn)
- Økt selvfølelse eller storhetsforestillinger
- Distraherbarhet eller konstant endring av aktiviteter og planer
- Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy risiko for ubehagelige konsekvenser
- Økt seksualdrift eller seksuelle indiskresjoner
Ved hypomani kan en oftest ivareta sine vanlige forpliktelser som voksen. Ved mani påvirkes funksjon, ved innleggelse i oppstemt fase, er det alltid mani.

Med blandet episode menes at man både har symptomer på en manisk episode og alvorlig depresjon nesten hver dag i minst en uke og at symptomene forstyrrer vanlig funksjon i alvorlig grad. I stedet for oppstemthet føler mange ukontrollerbar irritasjon, sinne og uro. Beslektet med dette er episoder med mani og depresjon med korte mellomrom. Tilstanden betegnes da ofte som bipolar lidelse med raske svingninger. En vil i litteraturen møte benevnelser som blandingstilstander, dysforisk hypomani/mani eller agiterte depresjoner. Svingningene er ofte uforutsigbare og uregelmessige.

Diagnostisk kalles tilstander med fire eller flere episoder med depresjon eller oppstemthet i året for hurtig svingende (Rapid cycling). Noen svinger raskere, og svært raske svingninger kan innebære at man skifter flere ganger i løpet av en uke. Mange med bipolar tilstand kan ha flere år uten sykelige svingninger i humøret hvor de har et helt normalt stemningsleie. Episoder med depresjon ved bipolar lidelse er definert likt med episoder ved tilbakevendende depresjon, se depresjonskapitlet (se T5 Depresjoner).

Behandling

Det er ingen helbredende behandling for bipolar lidelse, men tilstanden kan hos de fleste stabiliseres med stemningsstabiliserende legemidler og psykososial oppfølging. God opplysning av pasienter og pårørende er svært viktig. Både hos barn og voksne tror man at tidlig behandling kan bedre langtidsforløpet. Samtidig forekomst av ADHD er ikke til hinder for bruk av stemningsstabiliserende legemidler. Behandling av bipolare lidelser bør skje i samarbeid mellom fastlege og spesialist i psykiatri. Suicidalrisiko og risiko for utagering bør fortløpende vurderes. Litium kan ha en spesifikk antisuicidal virkning. En god behandlingsallianse er grunnleggende viktig. Opplysning og nøye monitorering av svingninger og behandlingsrespons sikrer trygghet og samarbeid. Ambivalens til behandlingen er vanlig. Vanligste årsaker er motvilje mot legemidler, perioder med manglende innsikt og uvilje mot å oppgi hypomane eller maniske faser. En langsiktig behandlingsplan kan sikre bedre samarbeid.

Ikke-farmakologisk behandling:

Grundig opplysning om alle sider ved bipolare lidelser til pasient og pårørende er nødvendig, sikrer godt samarbeid og bedrer evnen til å bruke medikamentene riktig. Mange med bipolare lidelser har en økt sårbarhet for å utvikle forstyrrelser av døgnrytme og søvnmønster. Både positive og negative livshendelser kan lett påvirke daglige rutiner slik at det går ut over døgnrytme og søvn og utløse nye episoder med depresjon eller oppstemthet, dårlig konsentrasjon, irritasjon, sinne, depresjon eller oppstemthet. Strukturert opplæring av pasient og pårørende om betydningen av regelmessig livsførsel og døgnrytme, lavt eller helst ingen rusmiddelbruk, unngå situasjoner som tidligere har utløst episoder, medikamentelle og sosiale tiltak ved første tegn til ny episode er den best dokumenterte psykososiale behandlingsformen. Det utarbeides en plan for hurtige tiltak ved første tegn til oppstemthet eller depresjon, dette inkluderer lett tilgang til behandler ved behov. Ofte gis dette som et kurs i grupper over 10 til 20 møter. Ved bipolare depresjoner er kognitiv terapi og interpersonell terapi effektive i tillegg til medikasjon. Selvhjelpsgrupper er nyttige. Det er ikke anbefalt med psykososial behandling som eneste tiltak.
Legemiddelbehandling:

De fleste trenger profylakse med stemningsstabiliserende legemidler i lang tid, ev. resten av livet.

Merk: Det europeiske legemiddelkontoret har forsterket advarslene mot bruk av valproat hos jenter og kvinner i fertil alder slik at bruk ikke er tilrådelig. Barn av mødre som har brukt valproat i svangerskapet, har høy risiko for alvorlige utviklingsforstyrrelser og medfødte misdannelser. Se L6 Valproat avsnitt Gravitiet, amming.
- Profylakse: Litium kan forebygge både manier og depresjoner. Valproat har trolig like god effekt som litium ved en sykehistorie med atypiske symptomer og raske svingninger eller blandede episoder og forebygger depresjoner og manier. Lamotrigin; effektivt som profylakse mot depressive faser, mulig oppstemte. Av antipsykotika er kvetiapin i økende grad brukt profylaktisk, mens metabolske bivirkninger begrenser bruken av olanzapin. Andre andregenerasjons antipsykotika er i økende bruk. Antidepressive legemidler alene bør ikke brukes.
- Behandling av akutt mani: Hvis profylaktisk legemiddel også har akutte antimaniske egenskaper: Sjekk compliance og øk evt dosen, dette gjelder også litium som da må følges nøye med hyppige serumkontroller for å hindre toksiske nivåer. Valproat og antipsykotiske legemidler som kvetiapin, olanzapin og aripiprazol har antimaniske egenskaper. Bivirkninger som negative metabolske forandringer, vektøkning, ekstrapyramidale bivirkninger og tardive dyskinesier begrenser langtids-bruk.
- Behandling av depresjon: Ved bruk av profylakse: Sjekk compliance og evt øk dosen. Ved søvnløshet og uro, velg et sederende preparat. Kvetiapin er ofte førstevalg, lamotrigin startes også, men har lang opptrappingstid og liten initial effekt på sjenerende symptomer som søvnløshet og indre uro. Lurasidone brukes i økende grad de siste årene. Kombinasjonen olanzapin fluoksetin har dokumentert effekt. Bruk av antidepressiva er omstridt både pga usikker effekt og risiko for bivirkninger knyttet til indre uro, brukes evt alltid i kombinasjon med litium, antipsykotikum eller valproat.
ECT er effektivt både ved depresjoner og brukes noen ganger ved blandingstilstander og manier. Noen få får vedlikeholdsbehandling. Det er manglende dokumentasjon for bruk av ECT hos barn og ungdom.