Kort oppsummering

• Symptomer: Kognitive symptomer, atferdsmessige og psykologiske symptomer, motoriske symptomer og autonom dysfunksjon.

• Diagnostikk: Anamnese fra pasient og komparent, klinisk intervju, observasjon og psykometrisk testing. I tillegg somatisk utredning, gjennomgang av legemiddelbruk, bildediagnostikk og ev. spinalvæskeundersøkelse. Pasienten må være i en stabil fase. Symptomene utvikler seg ofte gradvis og må ha vært til stede i minst 6 måneder. Diagnosen stilles på bakgrunn av en samlet vurdering og inkluderer alvorlighetsgrad og etiologi.

• Legemiddelbehandling: Kun symptomatisk behandling tilgjengelig. Acetylkolinesterase-hemmer ved mild og moderat grad av demens av Alzheimers type, demens med lewylegemer og Parkinsons sykdom. Initialt donepezil 5 mg x 1, rivastigmin 4,6 mg/24 timer ev. rivastigmin 1,5 mg × 2 eller galantamin 8 mg × 1 i 4 uker. Hvis ikke bivirkninger, økes dosen etter 4 ukers intervall. Maksimal daglig dose: donepezil 10 mg, rivastigmin plaster 9,5/24 timer ev.12 mg og galantamin 24 mg. Effekt hos 30–50 %. Seponeres etter en utprøvningstid på 4-6 måneder hos de som ikke responderer på behandlingen, eller ved et senere tidspunkt (6 måneders intervaller) når effekt ikke lenger kan registreres. 

  Alternativt ved moderat til alvorlig demens, memantin 5 mg x 1, økes ukentlig med 5 mg til maksimalt 20 mg (effekt hos om lag 20 %). Vurdering etter 4–8 uker. Antipsykotika kan være nødvendig i krisesituasjoner hvis miljømessige og psykososiale tiltak ikke når frem. Risperidon (0,25–2,0 mg) har vist seg mest effektivt ved aggresjon og generell uro, men olanzapin (2,5–5 mg, utenfor godkjent indikasjon) eller aripiprazol (5-10 mg, utenfor godkjent indikasjon) foreslås som andrevalg, men kun for en tidsbegrenset periode. Sekundær depresjon, angst eller psykose behandles etter retningslinjer.

Generelt

Demens er et hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved ervervet kognitiv svikt, endring av emosjonell kontroll og sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner. Vanligvis er tilstanden av progressiv natur og fører til økende hjelpeløshet og behov for hjelp til dagliglivets funksjoner og omsorg.

En rekke hjernesykdommer og skader kan føre til demens. 

Sykdommer/tilstander som kan føre til demens, kan klassifiseres i fire grupper:

1. Degenerative hjernesykdommer (degenerativ demens)

   • Alzheimers sykdom 

   • Lewylegemesykdom 

   • Parkinsons sykdom

   • Frontotemporal demens

   • Huntingtons sykdom

   • Andre degenerative sykdommer som f.eks. kortikobasal degenerasjon, supranukleær parese og motonevron sykdom

2. Cerebrovaskulære sykdommer (vaskulær demens)

   • Tromboemboliske infarkt(er)

   • Sykdom i små kar (lakunære infarkter)

3. Andre hjernesykdommer/-skader (sekundær demens)

   • Iskemisk-hypoksiske skader

   • Normaltrykkshydrocephalus

   • Infeksjoner (f.eks. Creutzfeldt–Jacobs sykdom, AIDS, syfilis, borreliose, herpes, andre)

   • Romoppfyllende prosesser (tumorer)

   • Traumer

4. Kjemisk/iatrogene

   • Alkohol (vitamin B₁-mangel), metabolske, ernæringsmessige (vitamin D, B₁₂, folat) og toksiske/metabolske forstyrrelser

Etiologi

1. Alzheimers sykdom foreligger hos om lag 60 % av pasienter med demens. De fleste rammes etter 65-årsalderen. Mindre enn 1 % av alle med Alzheimers sykdom har en dominant arvelig form (mutasjon på kromosom nr. 1, 14 eller 21). Om lag 50 % av alle med Alzheimers sykdom er apoE-e4-positive, men dette kan ikke brukes til å predikere demens eller i diagnostikken.

2. Cerebrovaskulære sykdommer er årsaken hos om lag 20 % som utvikler demens. Mange av de eldste pasientene har en blandingstilstand av Alzheimers sykdom og vaskulær demens. Hypertensjon og diabetes er viktige risikofaktorer for vaskulær demens og Alzheimers sykdom. Hos de eldre er også demens med lewylegemer vanlig, mens andelen med frontotemporal demens er høyere hos de yngre (< 65 år).

3. De sekundære former for demens er sjeldne, men er viktige differensialdiagnoser i utredningen av demens. Alkoholrelatert demens er det vanligste. Normaltrykkshydrocephalus er trolig underdiagnostisert.. I tillegg til demens er symptomene gangataksi og urininkontinens. Diagnosen stilles etter billeddiagnostikk og henvisning til trykkmåling i spesialisert nevrologisk avdeling. Shuntbehandling bedrer oftere de motoriske men ikke de kognitive symptomene.
   

Symptomer

Symptomene ved sykdomsdebut er ulike avhengig av demenstype og hvilke områder hjernen som rammes først. Hukommelsesvansker er vanlige, samt redusert orientering for tid og sted, svekket oppmerksomhets og forståelsesevne samt problemer med å mestre dagliglivets praktiske krav. Atferd og motorisk funksjon endrer seg. Vanlige symptomer i utviklingen er:

1. Kognitive symptomer

   • Svekket hukommelse

   • Svekket innlæringsevne

   • Svekket oppmerksomhet

   • Svekket tids- og stedsorientering

   • Svekket tenkeevne og planleggingsevne

   • Svekket vurderingsevne og dømmekraft

   • Språkvansker (ordleting, redusert taleflyt, forståelsesvansker)

   • Rom- og retningssvikt 

   • Svekkede generelle intellektuelle evner 

   • Apraksi (manglende evne til å utføre sammensatte, motoriske operasjoner)

   • Agnosi (manglende evne til å tolke/forstå synsinntrykk)

2. Atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD)

   • Depresjon og tilbaketrekning

   • Angst, panikkangst og katastrofereaksjoner

   • Vrangforestillinger og illusjoner

   • Hallusinasjoner (overveiende visuelle)

   • Rastløshet, motorisk uro, vandring  

   • Interesseløshet, initiativløshet, apati

   • Irritabilitet, aggressivitet

   • Repeterende handlinger (hamstring, roping)

   • Forandret døgnrytme

3. Motoriske symptomer

   • Nedsatt tempo

   • Muskelstivhet

   • Nedsatt koordinasjon

   • Balanseproblemer

4. Autonom dysfunksjon 

   • Inkontinens blære og tarm 

   • Redusert seksualfunksjon 

   • Blodtrykksvariabilitet 

Diagnostikk

Ved diagnostisering av demens kombineres informasjon innhentet fra pasient og komparent, tidligere sykdommer, klinisk undersøkelse inkludert blodprøvescreening, observasjon, psykometrisk testing og CT/MR av hodet. En forutsetning for å stille diagnosen demens er at pasienten er i en stabil fase og ikke har delirium, ustabil somatisk sykdom, bruker legemidler eller rusmidler som påvirker kognitiv funksjon eller har alvorlige psykiatriske symptomer. Symptomene må ha vært til stede i minst 6 måneder. 

Det er anbefalt å ta i bruk enkle standardiserte tester, f.eks. Mini Mental Status Evaluering (MMSE-NR), Montreal Cognitive Assessment (MOCA), ti-ordstest, klokketest og trail making-tester. En kartlegging av funksjonsevne (personlig og instrumentell ADL) samt atferdsforstyrrelser og psykologiske symptomer (APSD) hører med. Tester og skjemaer som er anbefalt brukt, er tilgjengelig på Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse sin hjemmeside (se lenke på slutten av kapitlet).

Mild kognitiv svikt skiller seg fra demens ved at den kognitive funksjonen ikke går utover normal fungering i dagliglivet, slik at kriteriene for demens dermed ikke er oppfylt. Se UpToDate Mild cognitive impairment. Ved lette symptomer (svært mild demens eller lett kognitiv svikt) kan det være nødvendig med utvidet nevropsykologisk testing eller retesting etter 6–12 måneder.

Den somatiske utredning må foretas for å kartlegge kardiovaskulær og nevrologisk sykdom, metabolske forstyrrelser (tyreoideadysfunksjon, paratyreoideasykdom, vitamin D-, B₁₂- eller folatmangel) og alkoholskade. Fullstendig gjennomgang av legemiddelbruk inngår, spesielt med henblikk på legemidler med sentralnervøs/antikolinerg effekt og muligheter for interaksjoner. 

Bildediagnostikk (se T24 Radiologi) er viktig for å oppdage fokale og cerebrovaskulære skader, mens påvisning av generell hjerneatrofi har mindre diagnostisk verdi hos eldre. Hos yngre individer (under 70–75 år) er derimot substanssvinn bedømt ut fra CT/MR en viktig prediktor for Alzheimers sykdom. Avbildning av mediale temporallapp med MR kan gi verdifull informasjon om ev. atrofi av hippocampus som er en indikator på Alzheimers sykdom. SPECT (= single photon emission computer tomography, enfotonstomografi) er ikke lenger anbefalt i demensutredning (med unntak av DaTscan ved mistanke om sykdom i basalgangliene), men PET (=positron emission tomography) med CT kan være nyttig hos enkelte pasienter der det er tvil om den etiologiske diagnosen. Redusert mengde beta-amyloid og økt mengde total- og fosfo-tau-protein i spinalvæsken taler for Alzheimers sykdom. Spinalvæskeundersøkelse er også nødvendig ved mistanke om intracerebral infeksjon, f.eks. borreliose.

Se også doi: 10.4045/tidsskr.20.0919

Komplikasjoner

Demens kan kompliseres av psykiske lidelser (depresjon, angst, psykose). Somatiske sykdommer kan ha negativ innflytelse på funksjonsevnen. Den hyppigste komplikasjonen er somatisk sykdom som utløser delirium. En rekke legemidler, men særlig de med sentral antikolinerg eller annen sentralnervøs effekt, kan forårsake delirium. Se T5.8 Delirium og f.eks. Tidsskr Nor Lægeforen 2005 125 : 2366-7.

Behandling

Det finnes pt. ingen EMA-godkjente sykdomsmodifiserende legemidler for Alzheimers sykdom eller andre degenerative og vaskulære demenssykdommer. Ved mild kognitiv svikt hvor svikten ikke er så uttalt at diagnosekriteriene for demens er oppfylt, er det ikke indikasjon for behandling med demenslegemidler. Demenslegemidler anbefales ikke brukt ved ren vaskulær demens, frontotemporal demens eller ved sjeldne demenssykdommer. 

Nasjonal faglig retningslinje for demens anbefaler følgende symptomlindrende legemidler i behandlingen for demens:

1. Kognitive funksjoner: Acetylkolinesterasehemmere (donepezil, galantamin, rivastigmin) har symptomatisk effekt hos pasienter med mild og moderat grad av Alzheimers demems, demens med lewylegemer og Parkinsons sykdom, men individuell respons kan ikke predikeres. Det er vanlig å starte behandlingen med henholdsvis donepezil 5 mg en gang daglig, rivastigmin 4,6 mg/24 timer ev. rivastigmin 1,5 mg × 2 eller galantamin 8 mg × 1 i 4 uker. Hvis bivirkninger ikke opptrer, økes dosen etter 4 uker med donepezil til 10 mg en gang daglig, med rivastigmin 9,5 mg/24 timer ev. rivastigmin 3 mg × 2 og med galantamin til 16 mg × 1. 

   Ved behov kan dosen av rivastigmin kapsler (ikke plaster) og galantamin økes ytterligere, igjen etter 4 ukers intervall, rivastigmin til 4,5 mg × 2 og galantamin til 24 mg × 1. Maksimal anbefalt daglig dose for donepezil er 10 mg, for rivastigmin 9,5 mg/24 timer ev. kapsler 12 mg og for galantamin 24 mg. Det kan forventes en liten/moderat symptomatisk effektpå gruppenivå, men det er vanskelig å forutsi hvem som vil ha effekt.

   Effekten av behandlingen er antagelig best på symptomene oppmerksomhet (økt våkenhetsgrad, økt aktivitet og større interesse for omgivelsene) og hukommelse. Undersøkelser med acetylkolinesterasehemmere har vist at man hos noen pasienter kan forvente effekt på symptomer som hallusinose og uro. Vurdering av effekt gjøres etter om lag 4 måneder, og i 6 måneders intervaller, ved intervju og testing av pasient og intervju med pårørende. 

   Effekten ved mild demens (høy MMSE-NR) vil initialt oftest observeres som bedring av funksjonsnivå, mens effekten ved moderat demens (lav MMSE-NR) initialt oftest observeres som uteblitt forverring. Acetylkolinesterasehemmer-behandling bør seponeres etter en utprøvningstid på 4 måneder hos de som ikke responderer på behandlingen, eller ved et senere tidspunkt når effekt ikke lenger kan registreres, dvs. at den kognitive svikten har forverret seg (målt ved MMSE-NRog/eller basert på informasjon fra en nær pårørende).

   Memantin, en NMDA-reseptorantagonist, kan ha symptomatisk effekt ved moderat til alvorlig grad av Alzheimers sykdom, men individuell respons kan ikke forutsies. Behandlingen startes med 5 mg daglig første uken, 10 mg andre uken, 15 mg tredje uken og deretter 20 mg, som er anbefalt maksimal dose. Effekten sees best ved bedret funksjon i dagliglivets funksjoner og hukommelse. Ved langtkommen demens bør effekt vurderes før hver doseøkning da høye doser hos enkelte kan gi økende uro og forvirring. Vurdering av effekt kan gjøres etter 4–8 uker ved intervju av pasienten, pårørende og omsorgspersonell. 

2. Endret atferd: Det beste tiltak mot atferdsproblemer er et stabilt, oversiktlig og funksjonelt bomiljø. Personsentrert omsorg og behandling i skjermende enheter i sykehjem eller på daginstitusjon kan være å foretrekke hvis det hjemlige nettverket ikke strekker til. Årsaksforholdene må utredes og behandlingen rettes mot dette. Somatisk sykdom, angst og depresjon kan gi seg uttrykk i endret atferd. Legemiddelbehandling skal være restriktiv og tidsbegrenset og rettes mot plagsomme symptomer som f.eks. uro og aggresjon. Faren for bivirkninger er høy og effekten av behandlingen lav til moderat.

   Antipsykotika for sedering bør ikke brukes over tid fordi de gir risiko for alvorlige ekstrapyramidale, antikolinerge og cerebrovaskulære bivirkninger, tardive dyskinesier samt økt mortalitet. Antipsykotika kan være nødvendig i krisesituasjoner når psykososiale støttetiltak ikke strekker til, og når pasienter lider av stor uro. Minste effektive dose bør benyttes, og førstegenerasjons antipsykotika med antikolinerg og sterk sederende effekt, f.eks. levomepromazin, bør unngås. Risperidon (0,25–2,0 mg) har vist seg mest effektivt ved aggresjon og generell uro, mens olanzapin (2,5–5 mg, utenfor godkjent indikasjon) eller aripiprazol (5-10 mg utenfor godkjent indikasjon) foreslås som andrevalg.

3. Psykiatriske symptomer: Halvparten av personer med demens utvikler sekundær depresjon, angst eller psykotiske symptomer. Behandling med psykofarmaka kan være indisert i slike tilfeller. Validerte vurderingsskalaer (f.eks. Neuropsychiatric Inventory eller Cornells depresjonsskala) anbefales brukt for dokumentasjon av symptomer og oppfølging av terapirespons. Det er viktig å starte med lavest mulig dose og se det noe an før ev. doseøkning.

   1. Depresjon behandles med miljømessige, psykososiale tiltak og/eller psykoterapeutisk behandling initialt. Ved moderat til alvorlig depresjon anbefales primært selektive serotoninreopptakshemmere eller mirtazapin ved ledsagende søvnproblemer eller redusert matlyst. Trisykliske antidepressiva bør unngås pga. antikolinerg og sederende effekt. Personer med demens responderer generelt dårligere på medikamentell antidepressiv behandling enn personer uten demens. 

   2. Generell angst, panikkangst og katastrofereaksjoner behandles med selektive serotoninreopptakshemmere i lave doser. Benzodiazepiner eller z-hypnotika bør unngås hos personer med demens.

   3. Psykotiske forestillinger; vrangforestillinger og/eller synshallusinasjoner kan forsøksvis behandles med antipsykotika hos pasienter med Alzheimers demens. Lave doser av risperidon (0,25–2 mg) er førstevalg. Olanzapin (2,5–5 mg, utenfor godkjent indikasjon) eller aripiprazol (5-10 mg, utenfor godkjent indikasjon) foreslås som andrevalg.  Ved ren hallusinose, uansett demenstype, kan acetylkolinesterasehemmere være et like godt valg som antipsykotika ev. kan små doser atypiske antipsykotika (klozapin 12,5 mg, kvetiapin 12,5 – 50 mg) forsøkes. 

      Ekstrapyramidale bivirkninger sees ofte ved strukturelle hjerneskader, og det er viktig å finne den lavest mulige effektive dosen. Bruk av antikolinerge antiparkinsonmidler for å dempe ekstrapyramidale bivirkninger frarådes på det sterkeste, da dette kan føre til delirium. Ved bruk av antipsykotika som for eksempel risperidon og olanzapin er det rapportert økt risiko for cerebrovaskulære hendelser og død hos eldre pasienter med demens. Enkelte pasienter med demens, spesielt pasienter med demens med lewylegemer, er svært sensitive for antipsykotika og har en betydelig økt risiko for invalidiserende ekstrapyramidale symptomer, ev. tardive dyskinesier og utvikling av malignt nevroleptikasyndrom. 

      Behandling med antipsykotika frarådes, men ved sterk indikasjon anbefales atypiske antipsykotika. Indikasjonene for antipsykotika-behandling skal være strenge og behandlingen kortest mulig. 

      Prøveseponer legemiddelet senest etter 6 til 12 uker (jfr. NFR-Demens pkt 16). Kun plagsomme vrangforestillinger og hallusinasjoner bør behandles med antipsykotika. Vrangforestillinger som kan forstås ut fra pasientens svekkede kognitive evner, f.eks. feiloppfatninger som at man «vil hjem til mor» eller «må hjem og lage middag» o.l., skal ikke behandles med legemidler. Behandling med antipsykotika vil nesten alltid føre til at personer med demens blir mer passive, uoppmerksomme og initiativløse. 

Profylakse

Både Alzheimers sykdom og vaskulær demens kan i noen grad forebygges ved sunn livsstil og ved å optimalisere behandlingen av høyt blodtrykk og diabetes tidligere i livet. Atrieflimmer, karotisstenose og gjennomgått hjerne- eller hjerteinfarkt predisponerer for vaskulær demens. Tromboembolismeprofylakse ved disse tilstandene er indisert. (Se ….). Verken antikoagulasjonsbehandling uten at det foreligger atrieflimmer, eller behandling med platehemmere er vist å forebygge vaskulær demens. Det ikke vitenskapelig dokumentasjon for at behandling med statiner hos personer med høy vaskulær risiko i høy alder kan forebygge demens. Det er imidlertid holdepunkter for at langvarig bruk av legemidler med høy antikolinerg belastning (trisykliske antidepressiva, første generasjon antihistaminer, antipsykotika og antikolinerge urininkontinensmidler) kan øke risikoen for demens, og forsiktighet med slike midler anbefales.

Kontroll og oppfølging

Alle pasienter med demens og deres pårørende bør følges opp av lege og det tverrfaglige kommunale hjelpeapparatet fra det øyeblikket demensdiagnosen er stilt. Både pasientene og ikke minst familiene har behov for kontinuerlig informasjon og støtte når sykdommen progredierer. Samtaler med pasienten og familien bør planlegges og skje flere ganger årlig. Det tverrfaglige team er viktig som rådgiver i spørsmål som: Når er det riktig å sette inn hjemmesykepleie? Når dagsenter? Når avlastningsopphold i sykehjem? Og ikke minst, når er tiden inne for heldøgns omsorg i institusjon? Pårørende er usikre og ofte plaget av dårlig samvittighet for ikke å strekke seg langt nok. Støtte til pårørende i å ta vare på egen helse er viktig. Oppfølging er også nødvendig for å kontinuerlig vurdere bruk av demensmidler og psykofarmaka. Dette behovet endrer seg hele tiden i sykdomsforløpet.

Legemiddelomtaler og preparater

…

…

…

…

L5 Mirtazapin

…

…

…

…

L5 Selektive serotoninreopptakshemmere

Aktuelle nettressurser

• Kognitive tester og andre skjemaer som er anbefalt brukt i demensutredning er tilgjengelig på nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse sin hjemmeside. https://www.aldringoghelse.no/demens/utredning/

• Nasjonal faglig retningslinje - Demens

Kilder

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje. Demens. Sist oppdatert 31.oktober 2022. 

Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse. https://www.aldringoghelse.no/demens

Haake A, Nguyen K, Friedman L, Chakkamparambil B, Grossberg GT. An update on the utility and safety of cholinesterase inhibitors for the treatment of Alzheimer's disease. Expert Opin Drug Saf. 2020 Feb;19(2):147-157. doi: 10.1080/14740338.2020.1721456. Epub 2020 Jan 28. PMID: 31976781.

WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Risk Reduction of Cognitive Decline and Dementia: WHO Guidelines. Geneva: World Health Organization 2019. 

Knapskog A-B, Engedal K, Selbæk G, Øksengård A-R. Alzheimers sykdom – diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2021 doi: 10.4045/tidsskr.20.0919.