T5.9 Hyperkinetiske forstyrrelser/Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD )

Revidert: 15.07.2023

Kort oppsummering

  • Symptomer: Hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD er en tilstand karakterisert ved et gjennomgripende mønster av motorisk hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhetsvansker. Symptomene skal debutere i barnealder, være til stede i flere settinger, f.eks. hjemme og på skolen, og skal gi signifikant reduksjon av funksjon i hverdagen. Tilstanden er mest typisk i barnealder. Om lag 50 % har persisterende vansker opp i voksen alder.

  • Diagnostikk: Diagnostisk konklusjon baserer seg på kartlegging av atferdskarakteristika over tid, med vekt på symptommønstre, varighet, debutalder og innvirkning på funksjon i hverdagen. Spørreskjemaer kan egne seg for kartlegging av symptomer og funksjon i ulike settinger, f.eks. hjemme og på skolen. Diagnostisk intervju gjort av erfaren kliniker er gullstandarden i diagnostisk arbeid.

  • Legemiddelbehandling: Utredning og diagnostikk av ADHD danner grunnlaget for en individuell plan for behandling og oppfølging over tid av pasienten. Legemidler kan være indisert til behandling av «Hyperkinetisk forstyrrelse»/ «Attention Deficit/Hyperactivity Disorder» (ADHD) hos barn ≥6 år, ungdom og voksne som del av et omfattende behandlingsprogram. Sentralstimulerende midler (metylfenidat, deksamfetamin, racemisk amfetamin) er ofte førstevalget, og atomoksetin eller guanfacin kan også brukes. Klinisk respons vurderes etter en utprøvingsperiode. Ved langtidsbehandling er det spesielt viktig med systematisk og regelmessig evaluering av effekter, bivirkninger og om medisin brukes i tråd med oppsatt plan.

Generelt

Uro og konsentrasjonsproblemer er symptomer som kan sees både som normalreaksjon og som del av ulike somatiske og psykiatriske tilstander. Hyperkinetiske forstyrrelser er ifølge WHOs internasjonale sykdomsklassifikasjon (ICD-10) en tilstand karakterisert ved et gjennomgripende mønster av motorisk hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhetsvansker. Symptomene skal debutere i barnealder, være til stede i flere settinger, f.eks. hjemme og på skolen, og skal gi signifikant reduksjon av funksjon i hverdagen. Tilstanden er mest typisk i barnealder og over tid vil hyperaktiviteten ofte avta. I forskning og klinisk praksis benyttes ofte betegnelsen Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder, forkortet ADHD, fra den amerikanske psykiatriske sykdomsklassifikasjonen DSM-5. For diagnose ADHD kreves et gjennomgripende mønster av symptomer på hyperaktivitet og impulsivitet eller oppmerksomhetsvansker eller begge deler. 

ADHD klassifiseres i:

  • kombinert type, hvor symptomer på både oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet og impulsivitet er tilstede. Tilsvarer i all hovedsak hyperkinetisk forstyrrelse F90 i ICD-10.

  • overveiende oppmerksomhetssvikttype.

  • overveiende hyperaktiv impulsiv type.

I og med at en i definisjon av ADHD har to former som ikke er med i definisjon av Hyperkinetisk forstyrrelse, så vil forekomsten av ADHD være betydelig høyere. 

I ICD-11 har en brukt betegnelsen Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) med de samme klassifiseringene som i DSM-5. ADHD brukes i resten av kapittelet som diagnostisk forkortelse.

Etiologi

Årsakene er ukjent. Genetiske faktorer er sentrale. Hos noen utvikles ADHD symptomer sekundært til hjerneorganiske lidelser.

Epidemiologi

ADHD sees hos ca. 5 % av barn i skolealderen. Forekomsttall for hyperkinetisk forstyrrelse er 1 -2 %. Hos voksne er forekomsten av ADHD 2-3 %. Tilstanden er 2–3 ganger hyppigere hos gutter/menn enn hos jenter/kvinner. Omtrent 2/3 av barn med ADHD vil fortsatt ha symptomer i ungdomsårene og nesten halvparten også i voksen alder, selv om bl.a. hyperaktiviteten ofte avtar.

Symptomer

Atferden karakteriseres av tre hovedsymptomgrupper; oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet og impulsivitet.. Symptomer skal ha vært til stede i barnealder, skal forekomme i flere ulike situasjoner og forårsake betydelige vansker i forhold til sosial, pedagogisk eller arbeidsmessig funksjonsevne. 

Det er stor variasjon i symptomenes hyppighet, intensitet og innvirkning på funksjon. Mange med ADHD kan greie å konsentrere seg godt i visse oppgaver og gjøremål, men ha store vansker med andre. Dette kan også variere betydelig over tid. 

Mange med ADHD har andre samtidige vansker som kan virke inn på den samlede symptomatologien. I barne- og ungdomsalder er atferdsforstyrrelser med utagerende atferd ikke uvanlig. Angst og depresjon kan forekomme i alle aldre. Rusmisbruk og kriminalitet kan forekomme hos voksne. Emosjonell dysregulering, karakterisert ved økt irritabilitet, sinne og svingende emosjoner kan forekomme både hos barn, ungdom og voksne. 

Diagnostikk

Diagnostisk konklusjon baserer seg på kartlegging av karakteristisk atferd over tid, med vekt på symptommønstre, varighet, debutalder og innvirkning på funksjon i hverdagen. Standardiserte spørreskjemaer er nyttige for kartlegging av symptomer og funksjon i ulike settinger, f.eks. hjemme og på skolen. Diagnostisk intervju gjort av erfaren kliniker er gullstandarden i diagnostisk arbeid. 

Diagnostisering av ADHD kan startes opp i primærhelsetjenesten, men den endelige diagnosesetting vil oftest skje innen spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet har utgitt retningslinjer for utredning og behandling av ADHD i alle aldersgrupper: ADHD- nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD . 

Differensialdiagnoser og komorbiditet

Siden uro og konsentrasjonsvansker kan forekomme ved mange psykiatriske og somatiske tilstander, er differensialdiagnostiske vurderinger viktig. Det finnes en lang rekke tilstander hos barn og unge som kan ha symptomer som ligner på ADHD. Det er derfor viktig med en bred kartlegging for å vurdere tilstander som f.eks. atferdsforstyrrelser, angstlidelser, depresjon, affektive forstyrrelser, tilpasningsforstyrrelser, posttraumatisk stresslidelse, søvnforstyrrelser, alkohol- og rusmisbruk og personlighetsforstyrrelser. Det må gjøres en samlet grundig vurdering om de tilstander som forefinnes er differensialdiagnostisk til ADHD eller om de er til stede samtidig med ADHD, såkalt komorbiditet. De vanligste komorbide tilstandene i barne- og ungdomsalder er opposisjonell atferdsforstyrrelse og alvorlig atferdsforstyrrelse, mens det hos voksne er affektive lidelser, angst, rusmiddelmisbruk og personlighetsforstyrrelser. Ved ADHD er en overhyppighet av spesifikke utviklingsforstyrrelser som språkvansker, dysleksi, og nedsatt sosial fungering, ofte betegnet som autistiske trekk, heller ikke uvanlig.

Behandling

  1. Generelt:Målet med behandlingen er å bedre fungering i hverdagen. Det kan skje gjennom reduksjon av symptomer og andre tiltak. Ofte er det behov for flere tiltak samtidig. Effekten av ulike tiltak vil variere med tilstandens type og alvorlighetsgrad, samt tilstedeværelse av andre samtidige vansker.

  2. Ikke-medikamentell behandling: Psykoedukasjon, dvs. informasjon om ADHD generelt og spesifikt for den enkelte pasient, er grunnleggende for all behandling. I tillegg til informasjon til pasient og pårørende vil det også være aktuelt å informere andre, f.eks. lærer, arbeidsgiver. Psykoedukasjonen vil ofte inkludere råd for å avhjelpe vansker i hverdagen. De fleste barn og unge med ADHD vil ha behov for hjelpetiltak i skolen og noen voksne vil trenge bistand i forhold til arbeid. Det er gjort studier av ulike behandlingsformer som dietter, kognitiv trening, nevrofeedback og andre, men metaanalyser har ikke vist signifikante positive effekter. Behandling av komorbide tilstander vil være viktig. Bruk av foreldretreningsprogrammer som Parent Management Training (PMT) vil kunne redusere samtidige atferdsforstyrrelser. Selvhjelpsgrupper for foreldre kan være nyttige. Ulike former for individuelle programmer for bedre evne til planlegning og styring som coaching eller kognitiv terapi, individuelt eller i gruppe, kan være til nytte hos eldre ungdom og voksne.

  3. Medikamentell behandling: Indisert til behandling av ADHD hos barn ≥6 år, ungdom og voksne som del av et omfattende behandlingsprogram. Legemiddelbehandlingen innvirker primært på symptomene ved å kunne redusere hyperaktivitet og impulsivitet og bedre oppmerksomhetsevnen. Sekundært kan dette også redusere andre atferdsproblemer. Studier indikerer ikke at medisin som sådan kan bedre evne til planlegging, gjennomføring av oppgaver og annet, men at bedring av hyperaktivitet/impulsivitet kan gjøre det enklere å få tatt i bruk kognitive evner og andre læringsressurser. De legemidlene som har indikasjon hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD er:

    1. Sentralstimulerende midler

      1. metylfenidat

      2. deksamfetamin, lisdeksamfetamin, racemisk amfetamin

      Sentralstimulerende midler (metylfenidat, deksamfetamin, lisdeksamfetamin, racemisk amfetamin): Det er godt dokumentert at sentralstimulerende midler i korttidsstudier gir klinisk signifikant bedring av symptomer ved ADHD hos 70 – 80 % av barn/ungdom og hos rundt 50 % av voksne. Effektstørrelsen varierer med alder, ADHD type og alvorlighetsgrad. Behandlingseffekten vurderes i løpet av en utprøvingsperiode over 4–6 uker. Utprøvingen skjer vanligvis med opptrappende doser eventuelt begrenset av bivirkninger. De ulike medikamentene varierer i virketid. Mest i bruk er kapsler med forlenget virketid 6-8 timer eller 10-12 timer. De vanligste bivirkningene hos barn og ungdom er nedsatt matlyst og innsovningsvansker. Disse bivirkningene vil vanligvis avta over tid. Andre og sjeldnere bivirkninger kan være munntørrhet, engstelse og hjerterytmeforstyrrelser. Sentralstimulantia gir en økning i puls og blodtrykk som vanligvis er svak, men hos noen eldre ungdom og voksne erfarer så betydelig økning i blodtrykk at det kan begrense klinisk bruk. 

      Der det er klinisk respons vil det kunne være indikasjon for langtidsbehandling. Utfordringer ved langtidsbehandling kan være at symptomatologien endrer seg, at effektene avtar hos en god del, og at det tas mindre medisin enn det som er avtalt med lege. Det er derfor varierende resultater i gruppestudier over lengre tid. Det er ikke studier som klart viser signifikante positive effekter av behandling over mange år. Det bør gjøres årlige kontroller av virkninger og bivirkninger. 

      Høyde og vekt må følges på grunn av nedsatt matlyst, men langtidsstudier indikerer ikke risiko for redusert lengdevekst hos barn av betydning. Det er ingen holdepunkter for at behandling med metylfenidat eller amfetamin gir økt risiko for senere rusmiddelmisbruk. Ved usikkerhet om effekter vil det ofte være nyttig med seponering i noen uker med evaluering av symptomer og om vansker kommer tilbake igjen. 

    2. Atomoksetin

      Atomoksetin er en selektiv hemmer av noradrenalinreopptak. Atomoksetin har signifikante positive effekter på ADHD symptomer, men har noe mindre effekt enn sentralstimulerende midler. Atomoksetin gis vanligvis i én dose om morgenen. De vanligste bivirkningene er kvalme, magesmerter og hodepine.

    3. Guanfacin

      Til behandling av ADHD hos barn og ungdom 6-17 år hvor bruk av stimulantia har vist seg som uegnet, ikke tolerert eller ineffektiv. Guanfacin er en alfa-2-A reseptor agonist og gis som depottablett 1 gang i døgnet. De vanligste bivirkningene er magesmerter, tretthet og hodepine. 

Vedrørende doseringsanbefalinger, se preparatomtaler: L6.8 L6 Midler ved hyperkinetiske forstyrrelser og narkolepsi

Hos barn og ungdom med Tourettes syndrom og ADHD kan behandling med klonidin være aktuell, se T5.10 Tics og Tourette.

Rekvireringsrett/forskrivningsregler

Innledning av behandling med sentralstimulerende midler er en spesialistoppgave (spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller pediatri med barnenevrologi, og for voksne spesialist i psykiatri eller nevrologi). Fastlege kan videreføre behandling med legemidler som er iverksatt av spesialisthelsetjenesten.

Kontroll, oppfølging

Hos mange barn, ungdom og voksne er ADHD en kronisk lidelse. Det er derfor behov for en systematisk behandlingsplan som evalueres regelmessig, i og med at symptomer kan endre seg over tid og, hos noen, forsvinne helt. For å få en god status vurdering kan seponering av medikamentell behandling over en kortere eller lengre periode være indisert. 

Barn som får medikamentell behandling bør følges opp med vanlige medisinske kontroller, inklusiv høyde, vekt, puls og blodtrykk minst én gang i året. Det bør også gjøres systematiske vurderinger av medikamenteffekter, bivirkninger og om medisin tas i samsvar med oppsatt plan. Vedlikeholdsdose må tilpasses individuelt og justeres med regelmessig oppfølging. Hos mange ungdommer er det aktuelt å fortsette legemiddelbehandlingen inn i voksen alder, og det er viktig at pasienten ikke faller ut av nødvendig behandling og oppfølging i overgangen mellom ungdom og voksen alder.   

Metodevurdering

ADHD hos voksne: Psykoedukativ behandling/intervention

Legemiddelomtaler og preparater

L6 Atomoksetin

L6 Guanfacin

L8 Klonidin

L6 Metylfenidat

L6 Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin

L6 Modafinil

Kilder

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Helsedirektoratet Mai 2022. ADHD - Helsedirektoratet 

Coghill D. et al. (2023). The management of ADHD in children and adolescents: bringing evidence to the clinic: perspective from the European ADHD Guidelines Group (EAGG). European Child & Adolescent Psychiatry volume 32, pages 1337–1361 

Kooij JSS et al (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry 2019 Feb;56:14-34. 

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2007): Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder https://www.jaacap.org/article/S0890-8567(09)64587-1/fulltext 

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2009): Practice Parameter on the Use of Psychotropic Medication in Children and Adolescents. https://jaacap.org/article/S0890-8567(09)60156-8/fulltext 

Faraone, S. V., et al. (2021). "The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder." Neuroscience and Biobehavioral Reviews 128: 789-818. 

American Academy of Pediatrics, ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents (2019) https://doi.org/10.1542/peds.2019-2528 

National Institute for Health and Clinical Excellence – ADHD, oppdatert 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/ng87 

Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening. Veileder i BUP (2019). Hyperkeinetiske forstyrrelser ved Zeiner P., Weidle B. Hyperkinetiske forstyrrelser (legeforeningen.no)Shaw M, Hodgkins P, Caci H, Young S, Kahle J, Woods AG, Arnold LE. (2012). A systematic review and analysis of long-term outcomes in attention deficit hyperactivity disorder: effects of treatment and non-treatment. BMC Med. 2012 Sep 4;10:99. doi: 10.1186/1741-7015-10-99. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22947230 

Swanson J. et al. (2017). Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychol Psychiatry. 2017 Jun;58(6):663-678. 

Aktuelle nettressurser