T6.1.1.1 Serieanfall og status epilepticus

Revidert: 05.2023

Kort oppsummering

Status epilepticus er vedvarende eller serier av anfall uten at pasienten kommer seg mellom anfallene. Tilstanden bør oppfattes som begynnende status allerede når generaliserte tonisk-kloniske anfall har vart lenger enn fem minutter, eller når det har vært to anfall uten restitusjon mellom dem.

Diagnostikk: Status epilepticus er vedvarende eller serier av anfall uten at pasienten kommer seg mellom anfallene. Begynnende status bør mistenkes ved generaliserte anfall med varighet > 5 min., eller 2 anfall uten restitusjon imellom.
Legemiddelbehandling: Anfallskupering med benzodiazepiner i initial fase, deretter i.v. metning med aktuelle antiepileptika i etablert fase og generell i.v. anestesi ved refraktær status.

Komplikasjoner

Status epilepticus av generaliserte tonisk‑kloniske anfall er en livstruende tilstand. Den hissige nevronale aktiviteten kan føre til hjerneødem og celledød, og dette kan medføre permanente cerebrale skader. Ved lang varighet kan det utvikle seg respiratorisk, kardiovaskulær og renal svikt. Når ikke‑konvulsive anfall opptrer i serier eller som status, kompromitteres vanligvis ikke livsviktige funksjoner, men langvarig status av fokale anfall kan gi varige skader med bl.a. redusert nærhukommelse.

Behandling ved konvulsiv status epilepticus

Utenfor sykehus: Pårørende til pasienter med alvorlig epilepsi bør utstyres med diazepam rektalvæske eller midazolam munnvann og instrueres i bruk. Ved tendens til status epilepticus eller serieanfall kan det være aktuelt å gi diazepam rektalt eller midazolam bukkalt ved vedvarende anfallsaktivitet, f.eks. etter 4 minutter eller ved serieanfall. Overdreven og for hyppig bruk må unngås. Klare retningslinjer for hver enkelt pasient er nødvendig. Diazepam rektalvæske har vært i bruk i mange år (Stesolid/Stesolid prefill). Midazolam munnvann (Buccolam) er ofte lettere å gi (0,25 mg/kg, maksimalt 10 mg). Det er tilgjengelig i styrkene 2,5 mg - 10 mg til spedbarn, småbarn, barn og ungdom (3 mnd til < 18 år) diagnostisert med epilepsi. Midazolam 10 mg i.m. gitt av ambulansepersonell kan være praktisk og effektivt under transport (obs. respirasjon). Se L22 Midazolam .

I sykehus: Prinsippet er (I) anfallskupering med benzodiazepiner i initial fase, deretter (II) intravenøs metning med aktuelle antiepileptika i etablert fase og (III) generell intravenøs anestesi ved refraktær status. Det er viktig å ha en behandlingsplan klar på forhånd; et kortfattet eksempel på en slik er vist i T6 Tabell 2 Kortfattet behandlingsplan for konvulsiv status epilepticus. Målet er å bryte status så snart som mulig for å avverge utvikling av både komplikasjoner og refraktær status.

Blodprøver for serumkonsentrasjonsmålinger av aktuelle antiepileptika er viktige utgangspunkt for den videre behandling. Sviktende etterlevelse av profylaktisk behandling er en vanlig årsak til status. Sammen med den anfallskuperende behandlingen kontinueres tidligere profylaktisk behandling intravenøst når dette er mulig, alternativt i sonde eller rektalt. Dosen justeres opp ved holdepunkter for utilstrekkelig dose eller sviktende inntak.

Initial fase (trinn 1):Diazepam intravenøst er førstevalgsmiddel ved akutt behandling av alle former for epileptiske anfall. Startdose:
- Barn: 0,3–0,5 mg/kg
- Voksne: 10–20 mg
Konsentrasjonen av diazepam i hjernen faller raskt i løpet av 15–30 minutter og anfallsresidiv opptrer ofte. Gjentatt dose kan gis etter 10–20 minutter. Respirasjon og sirkulasjon må overvåkes. Intubasjonsberedskap er nødvendig ved større doser. Diazepam gitt i tilstrekkelige mengder vil i de fleste tilfeller ha effekt.
Alternativ til diazepam er midazolam 10 mg p.o. (event i.m. eller nasalt), eller lorazepam 2-4 mg i.v. (event. smelte tabl.)
Etablert status (trinn 2): Hvis benzodiazepiner svikter eller faren for residiv ansees stor, velges enten fosfenytoin, valproat eller levetiracetam intravenøst ut fra klinisk situasjon (komorbiditet, alder, epilepsisyndrom). Det er viktig å gi store nok metningsdoser.
- Fosfenytoin: Omdannes raskt til fenytoin og kan gis som intravenøs bolusdose på 15 mg fenytoinnatriumekvivalenter (FNE)/kg med en hastighet på 100–150 mg FNE/minutt (for barn > 5 år 2–3 mg FNE/kg/minutt). Kontroll av blodtrykk og EKG er viktig. Særlig forsiktighet må utvises hos eldre. Virkningen inntrer med en viss latens. NB! Hypotensjon. Arytmi
- Valproat: Bør unngås ved leversykdom og mistanke om mitokondriopati. Kontraindisert ved graviditet. Hos voksne kan man gi en metningsdose på inntil 30 mg/kg over 15–20 minutter. Behandling av status epilepticus med valproat hos barn anbefales foreløpig ikke.
- Levetiracetam: 40 (-60) mg/kg i.v., infusjonhastighet 10 min. Lakosamid og brivaracetam kan også gis intravenøst, men det foreligger ennå sparsomme erfaringer ved status epilepticus. Lakosamid: 200-400 mg i.v. (max 60 mg/min). Brivaracetam: Foreløpig lite erfaring. Prospektive undersøkelser er nødvendig for å avklare hvilken rolle disse legemidlene kan få ved status epilepticus.
Refraktær status:

Intravenøs anestesi 24–48 timer: Dosering i samarbeid med anestesilege i intensivavdeling, helst under EEG-kontroll, se Tabell 2 T6 Tabell 2 Kortfattet behandlingsplan for konvulsiv status epilepticus. Kunstig ventilasjon!
- L22 Midazolam: Bolus 0,2 mg/kg (2 mg/min); vedlikehold 0,05–0,5 mg/ kg/time.
- Propofol: Hos voksne bolus 2 mg/kg; vedlikehold 5–10 mg/kg/time. Behandlingen bør ikke overskride 48 timer. Obs. propofolinfusjonssyndrom; særlig forsiktighet hos barn.
- Tiopental: Bolus 2-3 mg/kg: vedlikehold 3–5 mg/kg/time.
Se T6 Tabell 2 Kortfattet behandlingsplan for konvulsiv status epilepticus.