Kort oppsummering

• Symptomer: Ekstrem søvntrang og mangelfull våkenhet på dagtid (ufrivillig sovning på unormale tider og steder/ søvnanfall/ mikrosøvn/ konsentrasjonsvansker/ vedvarende-/fluktuerende døsighet). Katapleksi – (oftest) emosjonelt utløst muskeltonustap med bevart bevissthet sees hos de fleste pasienter med narkolepsi type 1 (den vanligste typen). Andre vanlige symptomer er søvnparalyse og hallusinasjoner ved innsovning og oppvåkning, fragmentert nattesøvn og livaktige drømmer/mareritt med/uten utlevelse av drømmer. Mange sliter med overvekt som ofte starter rundt debut av søvnighet. Hos barn kan det kliniske bildet avvike noe fra voksne: økt søvnbehov/søvnlengde, katapleksi uten sikre triggere i form av generell- eller ansiktshypotoni/atoni (ustødig gange, grimasering/tungeprotrusjon/ptose), irritabilitet/raseriutbrudd. Barn vil/kan ikke alltid spontant fortelle om skremmende drømmer/hypnagoge hallusinasjoner, men kan i stedet vegre seg for å legge seg om kvelden.

• Diagnostikk: PSG (polysomnografi) kombinert med MSLT (multippel søvnlatenstest), hypokretin i spinalvæske. Da kronisk søvndeprivasjon og døgnrytmeforstyrrelse/sykdommer kan medføre falsk positiv søvnundersøkelse anbefales å utføre aktigrafi pluss søvndagbok i 1-2 uker forut for søvnundersøkelsene.

• Legemiddelbehandling: De fleste pasienter har flere symptomer, inklusive nattsymptomer, slik at det vil være behov for kombinasjonsbehandling for å sikre optimal symptomkontroll og god hverdagsfungering. De fleste narkolepsipreparater skal forskrives på H-resept, dvs. at de må foreskrives av sykehusleger/privatpraktiserende spesialister med spesifikk avtale om H-reseptforskriving.
  Ved ekstrem søvntrang på dagtid som førstevalg for voksne: modafinil (inntil 400 mg per dag, fordelt på to doser) eller pitolisant (18-36 mg morgen), for barn: pitolisant (>6 år, maks dose 18 mg hvis<40 kg), natriumoksybat (>7år og >15 kg, dosering og titrering vektavhengig, se SPC for Xyrem, INN-sodium oxybate (europa.eu)), metylfenidat (10-60 mg fordelt på 2-3 doser), deksamfetamin/lisdekamfetamin (5-40 mg hhv 20-30 mg) eller modafinil (100-300 mg, maksdose 400 mg). Ved samtidig katapleksi regnes natriumoksybat (max dose 4,5 g x 2 for voksne) som førstevalg for voksne (oftest behov for kombinasjon med dagtidsbehandling), og natriumoksybat eller pitolisant likestilt som førstevalg for barn. Alternativt SNRI (venlafaxin (37.5 mg – 150 mg) og våkenhetsstimulerende (modafinil, sentralstimulerende, pitolisant) i ulike kombinasjoner. Ved fragmentert nattesøvn er natriumoksybat eneste aktuelle preparat, og er eneste legemiddel som behandler både dagtidssøvnighet, katapleksi og fragmentert nattesøvn.

Generelt

Se NevroNEL for utfyllende beskrivelse av klinisk bilde, diagnostikk og behandling (NevroNEL er nevrologenes elektroniske oppslagsverk; det er fritt tilgjengelig for alle, men krever opprettelse av bruker). Utredning, behandling og oppfølging er en spesialistoppgave. Kan debutere i førskolealder og i voksen alder, men vanligst i 10–25-årsalder. Forblir ofte udiagnostisert i mange år, da dagtidssøvnigheten kan feiltolkes som søvnmangel/dårlig søvnhygiene, konsentrasjonsvanskene som ADHD, energiløshet som depresjon, hallusinasjoner som psykose. I tillegg kan dagtidssøvnigheten kamufleres som uro/hyperaktivitet og irritabilitet/raseriutbrudd særlig hos barn. Dette og den hyppige samsykelighet med psykiatriske lidelser kan medføre feildiagnostikk og risiko for diagnostisk forsinkelse. De fleste narkolepsitilfeller opptrer spontant og er ikke nedarvet, men familiær opphopning er beskrevet.

Etiologi

Narkolepsi type 1 (med katapleksi og/eller lavt hypokretin i spinalvæske) regnes som en autoimmunt betinget degenerasjon/dysfunksjon av hypokretin(orexin)-produserende nevroner i hypothalamus. Epidemiologiske undersøkelser taler for en sammenheng mellom narkolepsi og luftveisinfeksjoner (streptokokker, svineinfluensavirus (H1N1)), samt H1N1-vaksinen Pandemrix. Narkolepsi type 2 har tilsvarende dagtidssøvnighet, men har ikke katapleksi eller lavt hypokretin (eventuelt at hypokretin ikke er målt). Etiologi ved narkolepsi type 2 er i hovedsak ukjent.

Symptomer

Hovedsymptomet er ekstrem søvntrang på dagtid, og ved narkolepsi type 1 også katapleksi - plutselig tonustap i små eller store muskelgrupper. Pasienten er våken under anfallene, som kan variere fra lett knesvikt eller hakeslepp til et kraftigere anfall med fulminant paralyse der pasienten faller i bakken. Mange pasienter opplever «ikke-triggede» katapleksianfall, men det må ha vært typiske følelses-triggede anfall for at man kan kalle det sikker katapleksi. Barn med narkolepsi har ofte katapleksi i form av langvarig generell- eller ansikts hypotoni/atoni (ustødig gange, grimasering/tungeprotrusjon/hengende øyelokk (ptose)), som kan forverres av emosjonelle triggere. Andre vanlige symptomer er søvnparalyse og hallusinasjoner ved innsovning og oppvåkning, fragmentert nattesøvn og livaktige drømmer/mareritt med/uten utlevelse av drømmer. Tidlig innsettende pubertet er beskrevet, og rask vektøkning er rapportert hos en betydelig andel ved debut av sykdommen. Psykiatrisk komorbiditet er beskrevet hos opptil 50% av pasientene, hyppigst angst, depresjon og ADHD.

Ved mistanke om narkolepsi skal pasienten henvises til nevrologisk/pediatrisk avdeling for utredning inklusive søvnundersøkelsene PSG (polysomnografi) og MSLT (multippel søvnlatenstest). Undersøkelse av hypokretin i spinalvæske (sendes Oslo Universitetssykehus for analyse) bør tas på liberal indikasjon, da påvisning av lavt hypokretin er en spesifikk og sensitiv (men ikke 100%, da man kan ha narkolepsi med normalt hypokretinnivå) markør for narkolepsi type 1. For detaljer vedrørende prøvetaking, se NevroNEL. HLA-typing for å påvise DQB1 0602 (blodprøve som kan sendes til Oslo Universitetssykehus for analyse) har liten verdi, fordi vevstypen forekommer relativt hyppig i normalbefolkningen og har derfor ikke selvstendig diagnostisk verdi. 

Behandling

For ny behandlingsalgoritme (2021) med førstevalg-, andrevalg- og kombinasjonsbehandling, for voksne, se European guideline and expert statements on the management of narcolepsy in adults and children (Bassetti CLA et al., Eur J Neurol (2021)). For å sikre god kvalitet av våkenhet kreves ofte persontilpasset kombinasjonsterapi, noe som er en spesialistoppgave, og de fleste narkolepsimedikamenter må dessuten forskrives av sykehuslege på H-resept.

Da natriumoksybat er eneste preparat som behandler både dagtidssøvnighet, katapleksi og fragmentert nattesøvn, bør nattbehandling med denne vurderes som førstevalg både for barn og voksne da de fleste med narkolepsi type 1 har symptomer både dag og natt. Dagtidsbehandling består ellers av våkenhetsmedisin, f.eks modafinil, pitolisant, sentralstimulerende (langtidsvirkende eller korttidsvirkende) som førstevalg ved ekstrem søvnighet/mangelfull våkenhet på dagtid hos voksne, mens hos barn er natriumoksybat eller pitolisant likestilt som førstevalg. Modafinil er et mye brukt preparat for barn, og regnes som trygt, men har ikke formell indikasjon for barn/ungdom <18 år pga. manglende informasjon om sikkerhet versus effekt. Sentralstimulerende har ikke indikasjon narkolepsi for barnegruppen, men for ADHD. Både modafinil og sentralstimulerende må derfor foreskrives off-label. Korttidsvirkende sentralstimulerende (metylfenidat 5-10 mg inntil x 1-6, dekstroamfetamin 5-40 mg fordelt på to doser, lisdeksamfetamin 20-30 mg x 1) kan også være aktuelt som behovsmedikasjon/tilleggsmedisin for å øke våkenhet på dagtid, gjerne kombinert med korte sovepauser (såkalte "power naps") i forkant av aktiviteter som trenger ekstra våkenhet (bilkjøring, trening, sosiale sammenkomster). Sentralstimulerende medisin bør ikke tas for sent på dagen for å unngå å ødelegge nattesøvnen. (Deks-)amfetamin gir oftere bivirkninger enn metylfenidat, og regnes derfor ikke som førstevalg blant de sentralstimulerende medikamentene. 

Ved samtidig katapleksi regnes natriumoksybat eller pitolisant som førstevalg for både voksne og barn. Alternativt kan kombinasjoner med natriumoksybat, pitolisant og våkenhetsstimulerende (modafinil, sentralstimulerende) og SNRI (venlafaxin 37.5mg – 150mg) benyttes. Venlafaxin har ofte god effekt på katapleksi, og kan også ha effekt på søvnparalyse og hypnagoge hallusinasjoner. Klomipramin er ikke lenger anbefalt som førstevalg ved katapleksi pga ugunstig bivirkningsprofil og smalt terapeutisk vindu. 

Ikke-medikamentell behandling i form av psykoedukasjon, regelmessig døgnrytme, våkenhetsfremmende aktiviteter som fysisk aktivitet, trening, frisk luft, dagslys, variasjon i arbeidsposisjon, og å ta hyppige pauser, bør oppmuntres. Planlagte, forebyggende, regelmessige og korte sovepauser (powernaps) på dagtid, maks 20 minutters varighet, 2-4 ganger daglig er en viktig del av behandlingen ved narkolepsi. Medisinering skal ikke ha som mål å hindre alle powernaps, da powernaps og medisiner har en synergieffekt. For å sikre dette og andre nødvendige tilpasninger ved skole/utdanning, bør alle barn med narkolepsi ha kontakt med PPT (kommunal pedagogisk psykologisk tjeneste/alternativt fylkeskommunal PPT for videregående skole). Studenter bør ha kontakt med studieveileder på lærested, og for tilpasninger i arbeidssituasjon kan arbeidsgiver/verneombud, alternativt NAV, være aktuelle samarbeidspartnere. Behandlende nevrolog/pediater kan ved behov henvise til sykehussosionom. 

Ved behandling av kvinner i fertil alder eller med barneønske/planlagt graviditet må spesiell oppmerksomhet rettes mot at modafinil, pitolisant og natriumoksybat ikke skal tas under graviditet, og at modafinil og pitolisant reduserer effekt av hormonell antikonsepsjon slik at annen sikker prevensjon (som spiral) må benyttes. 

Legemiddelomtaler og preparater

L5 Citalopram

L6 Deksamfetamin/amfetamin

L5 Duloksetin

L5 Fluoksetin

L5 Fluvoksamin

L5 Klomipramin

L6 MAO-B-hemmere, irreversible

L6 Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin

L6 Metylfenidat

L6 Modafinil

L6 Natriumoksybat

L5 Paroksetin

L5 Serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)

L5 Selektive serotoninreopptakshemmere

L6 Selegilin

L5 Trisykliske antidepressiva

L5 Venlafaksin

Aktuelle nettressurser

NEL - Norsk Elektronisk Legehåndbok (legehandboka.no) (NevroNEL)

15.5 Sentrale hypersomni lidelser - Helsebiblioteket (Generell veileder i pediatri)

NevSom - Oslo universitetssykehus HF (oslo-universitetssykehus.no)